Traditionel journal
Alle akut indlagte patienter skal have udarbejdet en traditionel journal, mindst bestående af nedennævnte punkter

• allergi, skal altid beskrives, også når der ikke er tilstedeværende allergi
• tidligere væsentlige sygdomme og indlæggelser
• aktuelle, der lægges vægt på beskrivelse af den lidelse, der er baggrunden for patientens kontakt med afdelingen, med en kort beskrivelse af sygehistoriens udvikling, hidtidig behandling og aktuelle klager
• øvrige organsystemer, kort beskrivelse, alene omfattende relevante oplysninger, der kan forventes at få betydning under patientens indlæggelse
• medicin, enhver form for medicin noteres her, og der foretages ordination i EPM, se Medicinadministration .
• tobak, skal altid oplyses
• alkohol, skal altid oplyses
• socialt, der lægges vægt på oplysninger om patientens mobilisering, evne til klare daglige fornødenheder (ADL) og behov for hjælp samt generelle sociale baggrund.
• objektivt (der lægges vægt på beskrivelse af de for den aktuelle indlæggelse relevante objektive fund, undersøgelsen her skal være særdeles udførlig. Herudover skal der være en grundig undersøgelse af de for en eventuel anæstesi væ sentlige faktorer, såsom hjerte- og lungestetoskopi, puls, blodtryk og temperatur)
• diagnoser med diagnosekode, se Diagnose- og operationskodning .
• resumé og konklusion
• plan
• ordinationer, medicinordinationer skal også indføres på medicinskemaet, se Medicinadministration ..

Speciallægejournal
Alle elektivt henviste patienter får, inden de indkaldes til forundersøgelse, tilsendt et ”Sørgeskema om helbred”. Dette spørgeskema er udviklet med henblik på at sikre, at en række standardoplysninger altid forefindes ved journalskrivningen, og at disse oplysninger kan indhentes uden at lægen skal udspørge patienten om hvert enkelt område.
Formålet med at anvende ”Spørgeskema om helbred” er i øvrigt at sikre

• at så mange data som muligt er ensartede og kvantificerbare, dvs. består af tal eller foruddefinerede kategorier
• at begrænse skrivearbejdet til det minimale, idet der i det elektroniske journalsystem er udarbejdet en færdigudfyldt journal. Kun afvigelser fra denne færdigudfyldte journal skal dikteres af lægen og indskrives af sekretæren.
• at der i løbet af nogle år kan indføres en elektronisk patientjournal, der ligeledes forventes at skulle baseres på foruddefinerede kategorier
• et validt minimumsdatasæt, som er uafhængigt af det aktuelle problem, vedrørende livsstil og risikofaktorer, herunder tobak, alkohol, allergi, medicinske sygdomme, medicin m.v. Dette minimumsdatasæt kan dels bruges til patientbehandling, dels til kliniske databaser og dels til forebyggelsesarbejdet.
• at journaloptagelse og den skrevne journal er problemorienterede, dvs. koncentreres om det aktuelle problem med beskrivelse af positive fund og samtidig med angivelse af et minimum af klinisk relevante, negative fund

Gennemgang af spørgeskema om helbred
”Spørgeskema om helbred” består af 12 sider. Skemaet er ganske omfattende, men er opbygget på en sådan måde, at det meget hurtigt kan gennemgås af lægen, og således at kun afvigelser fra det normale skal dikteres.

Side 1: Består af stamdata.

Side 2: Der indhentes her oplysninger om allergi og almindelig overfølsomhed samt medicin. Såfremt patienten har svaret nej, sættes der blot et kryds i feltet til højre for NEJ i det grå felt. Sekretæren vil herefter ikke foretage ændringer i den forudfyldte journal. Hvis der er afvigelser dikteres dette og indskrives af sekretæren.
Envidere gives en kort beskrivelse af, hvorfor patienten er kommet til undersøgelse og behandling samt dennes tidligere indlæggelser. Hvis så danne forekommer, indskrives de af sekretæren i det elektroniske journalsystem. Der indhentes oplysninger om højde, vægt og evt. vægttab. Endvidere indhentes der oplysninger om civilstand og behov for hjælp.

Side 3 og 4: Der indhentes her oplysninger om en række sygdomme. Såfremt patienten har anført nej, valideres dette ved at lægen sætter et kryds i feltet til højre for NEJ i det grå felt. Hvis der er afvigelser herfra dikteres dette på bånd med henvisning til punktet, sekretæren indfører herefter diktatet i den elektroniske journal. Envidere gives kort oplysning om alkohol- og rygevaner, idet patienten samtig anmodes om at udfylde alkohol- og tobakskema.

Side 5: Der gives oplysninger om medicin, som sekretæren skriver ind i journalen. Endvidere indhentes der oplysninger om civilstand og behov for hjælp. Lægen sikrer ved en kort bekræftende forespørgsel, at patienten har forstået spørgsmålet rigtigt, og sætter en ring omkring det validerede svar, hvorefter sekretæren fører dette ind i journalen.Der tages også her stilling til om patienten er villig til at modtage blodtransfusion, det er afgørende vigtigt, at disse oplysninger dikteres til journalen, j.f. Blodkomponenter, kriterier for transfusion.

Side 6: Denne side udfyldes af speciallægen. Der anføres puls og blodtryk, kun afvigelser fra de normale forhold dikteres. Hvis der er normale forhold, anføres dette ved at felterne til højre på siden afkrydses.
Til sidst dikteres sygehistorien vedrørende det aktuelle problem og den objektive undersøgelse vedrørende det aktuelle problem.
Endelig anføres diagnoser og diagnosekoder samt et resumé med en plan og ordinationer.
Hvis patienten skal opereres udfyldes de relevante skemaer og lægen signerer journalen.