Front
Søg
Sk.stue
Vagt
?
Skriv
PDA
Log ind4.1.4. Sygeplejejournalen – vejledning og indhold
Af: Anne Schantz Juutilainen
Godk: 13-11-09
Opdateret: 13-11-09
Autorating: 
Autorating:
SYGEPLEJEJOURNALENS PLACERING
INDLÆGGELSESSAMTALEN SOM UDGANGSPUNKT FOR PLEJEN
KOMMENTARER TIL DE ENKELTE ARK I SYGEPLEJEJOURNALEN
INDLÆGGELSESSAMTALEN SOM UDGANGSPUNKT FOR PLEJEN
KOMMENTARER TIL DE ENKELTE ARK I SYGEPLEJEJOURNALEN
Læsevejledning
Stamdata
Forambulant/ambulant
Undersøgelser
Sygeplejeanamnese
Vejledning/information
Sygeplejestatus
Udskrivelse / overflytning
Efterambulant
Præoperativ forberedelse og Postoperative observationer
Præoperativ forberedelse – Akut indlæggelse
Præoperativ forberedelse – Elektiv kirurgi
Postoperativ observation – Akut indlæggelse
Postoperativ observation – Elektiv kirurgi
Smertevurdering
Akutte smerter - plejeplan
Kostplan
Ernæring / væske
Ernæringsskema
Mobiliseringsplan
ADL
Braden score/tryksår
Sygeplejenotater
Observationsskema
Sygeplejediagnose og plejeplan
Specielle forhold vedr.:
Døgnrytmeplan
Central venekateter
Urininkontinens – Sygeplejediagnose / Plejeplan
Vandladningsanamnese
Urinretention – Sygeplejediagnose / Plejeplan
Iltfugter – Sygeplejediagnose / Plejeplan
Sonde - plejeplan
Denne vejledning har til formål at:
- Orientere om redskabets opbygning og indhold.
- Vejlede i hvordan den skal anvendes.
- Være retningsanvisende for sygeplejen.
Baggrund for ændringer
I 2006 – 2007 har Ortopædkirurgisk Afdeling M, haft fokus på ”Dokumentation af sygeplejen” som et indsatsområde for kvalitetsudvikling. Der har været flere forskellige tiltag i strategien. Først og fremmest har personalet været til individuelle samtaler mhp. udvikling af den enkeltes kompetencer i at dokumentere. Samtalerne har tilsammen givet fingerpeg om muligheder for ændringer i redskabet. Udover samtalerne har der også været fokus på selve dokumentationsredskabet og den tilhørende vejledning.
Den udvikling der er sket i sygeplejen, fx at der er kommet nye tryksårsforebyggende madrasser og indført et nyt kontaktpersonsystem er ændringer der nu er justeret i dokumentationsredskabet. Ligeledes har resultaterne fra de prævalenser der er foretaget i 2006, givet anledning til ændringer i vejledningen til dokumentationsredskabet. så den er mere tidssvarende. Som noget nyt er vejledningen mere handlingsanvisende, med eksempler på, hvordan man kan handle i den konkrete sygeplejesituation for at opfylde kvalitetskravene for sygeplejen.
Revidering og opdatering af sygeplejejournalen samt vejledning er foretaget på en temadag med sygeplejeledelsen den 17. januar 2007.
Efter temadagen er materialet justeret og redigeret af kliniske oversygeplejersker Ole Henriksen og Anne Juutilainen. Herefter har resultatet været i høring på hele afdelingen. Det endelige resultat er godkendt af gruppen af personer der deltog i temadagen den 17. januar 2007.
Vi håber at den nye version af dokumentationsredskabet vil blive taget godt imod.
Sygeplejeledelsen
Ortopædkirurgisk Afdeling M
Maj 2007
Sygeplejejournalen er placeret i et ringbind, således at hver patient har én mappe. Sygeplejejournalen opbevares på kontoret i det respektive rum for patientens sengeplads.
Sygeplejejournalen samles i fotokopirummet på M1.
På ryggen af mappen indstikkes en markering med henvisning til, hvilken patientkategori sygeplejejournalen gælder for:
|
Patienter til elektiv operation – M1
Der forefindes to forskellige udgaver af denne:
Korttidsindlagte patienter (fx artroskopi, korsbånd)
Langtidsindlagte patienter (fx knæ- og hoftealloplastikker)
|
Patienter med hoftenær fraktur |
Mamb laver selv en mappe til sammedagskirurgiske patienter |
Øvrige patienter indlagt i afdeling M markeres med det respektive afsnit.
Indlæggelsessamtalen er den centrale samtale som har betydning for at patienten føler sig vel modtaget og ligeledes for at etablere et kvalificeret arbejdsgrundlag for tilrettelæggelsen og dokumentationen af sygeplejen.
Sygeplejeanamnesen er et vigtigt omdrejningspunkt for al sygepleje og dokumentation. En fyldestgørende indledende sygeplejevurdering har en afgørende betydning for kvaliteten af den pleje der udføres, fra patienten indlægges til udskrivelsestidspunktet. På samme måde vil en mangelfuld indledende sygeplejevurdering også have konsekvenser for kvaliteten af sygeplejen.
En indlæggelsessamtale kan forstås som en samtale i to dele. Den ene del er overvejende en samtale med lukkede spørgsmål til indsamling af de data om patienten som er nødvendige for at få et samlet overblik over patientens situation. Den anden del er præget af åbne spørgsmål som er rettet mod patientens oplevelse af årsag til indlæggelse og sygdom og ligeledes dennes forventninger til plejeforløbet.
Samtalen afholdes så vidt det er muligt, af den plejeansvarlige sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, som præsenterer sig og udleverer visitkort.
Samtalen afholdes inden 24 timer efter indlæggelsestidspunktet. De felter i sygeplejeanamnesen der er markeret med ”A”, skal dog udfyldes senest to timer efter at patienten er ankommet.
Samtalen tilrettelægges således at den foregår i et trygt miljø og så vidt muligt uden afbrydelser. Når der afholdes samtaler kan man aftale indbyrdes med kollegerne at man ”passer hinandens klokker”. Det anbefales at medbringe sygeplejejournalen til samtalen, så man kan dokumentere de indsamlede data mens patienten er tilstede.KOMMENTARER TIL DE ENKELTE ARK I SYGEPLEJEJOURNALEN
Læsevejledning
I de følgende afsnit gennemgås de enkelte ark i sygeplejejournalen. Teksten er bygget op på følgende måde:
- Overskrifter med fed skrift refererer til at det er en titel på et ark i sygeplejejournalen.
- Afsnit, hvor det første ord er med fed skrift, refererer til de enkelte felter der er på de respektive ark.
- Afsnit, hvor det første ord er med kursiv, refererer til underpunkter i et felt.
Skrivevejledning
Alle notater i sygeplejejournalen skrives med blåt eller sort, Der må ikke anvendes blyant. Der skal på alle påbegyndte ark påføres årstal. Der skal ved alle notater påføres: Klokkeslæt, dato og signatur. I stedet for klokkeslæt kan der også skrives, dagvagt/ aftenvagt/ nattevagt. Undgå forkortelser udover officielle forkortelser som: fx, osv., m.m.
Hvis patientens sygeplejeproblem ophører (fx at patienten ikke længere har smerter eller at patienten ikke mere er obstiperet) skrives der ”ikke aktuelt” på det respektive ark.
Alle felter skal udfyldes. Enten i skrift eller med minustegn. Ved en evt. klagesag kan et tomt felt gøre at afdelingen anklages for ikke at have udført opgaven – uanset om plejepersonalet kan huske at de har udført det.
Der er to ark for stamdata
Stamdata – Akut indlæggelseStamdata – Elektiv kirurgi
Stamdata – Akut indlæggelse
Dette ark anvendes til hurtigt at få nogle overordnede oplysninger om patienten.
Cave: Selvom patienten ikke er overfølsom for noget, skal der noteres i feltet med et minus.
Behandlings- og plejeansvarlige: Behandlingsansvarlig læge og plejeansvarlig sygeplejerske/social- og sundhedsassistent noteres inden for 24 timer.
Visitkort: Hvis patienten er hukommelsessvækket og der skønnes at visitkortet vil skabe mere forvirring for patienten, udleveres visitkort til nærmeste pårørende.
Operation: Hvis operationen bliver udsat skrives der aflyst i kolonnen ”udført”. Når patienten meldes på ny, noteres dette på efterfølgende linie.
Sårtilsyn /status: Her skrives forventet dato for udførsel, jf. journal eller afsnittets instruks.
Suturfjernelse: Her skrives dato for suturfjernelse såfremt der ikke anvendes intercutan sutur.
Pårørende/Kontaktpersoner: Hvis patienten ikke har pårørende skrives der et minus.
Sygeplejeopgaver: Her skrives de specielle sygeplejeopgaver som skal udføres hos patienten. Fx sårpleje, hvor der henvises til sygeplejediagnoseark eller ved urininkontinens, henvises der til fortrykt plejeplan.
Behandlingsplan: Her beskrives de lægelige planer fx antibiotika indtil dyrkningssvar eller røntgenkontrol dato.
Stamdata – Elektiv kirurgi
Dette ark anvendes til hurtigt at få nogle overordnede oplysninger om patienten.
Cave: Selvom patienten ikke er overfølsom for noget, skal der noteres i feltet med et minus.
Behandlings- og plejeansvarlige: Behandlingsansvarlig læge og plejeansvarlig sygeplejerske/social- og sundhedsassistent noteres inden for 24 timer.
Visitkort: Hvis patienten er hukommelsessvækket og der skønnes at visitkortet vil skabe mere forvirring for patienten, udleveres visitkort til nærmeste pårørende.
Operation: Hvis operationen bliver aflyst / udsat skrives dette kolonnen ændringsårsag. Når patienten bookes på ny, noteres dette på efterfølgende linie.
Pårørende/Kontaktpersoner: Hvis patienten ikke har pårørende skrives der et minus.
Sygeplejeopgaver:
Udskrivelsessamtale d.: Her noteres datoen for den planlagte udskrivelsessamtale (ved den plejeansvarlige social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske)
Sårtilsyn: her skrives datoen for sårtilsyn ifølge journal eller instruks.
Suturfjernelse: Her skrives dato for suturfjernelse såfremt der ikke anvendes intercutan sutur.
Her skrives desuden de specielle sygeplejeopgaver som skal udføres hos patienten. Fx sårpleje, hvor der henvises til sygeplejediagnoseark eller ved urininkontinens, henvises der til fortrykt plejeplan.
Særlige aftaler: her skrives hvis man har specifikke aftaler med patienten, eller hvis patienten f.eks ikke må mobiliseres/støtte på opererede ekstremitet.
1.besøg : patientens telefonnumre noteres ved første ambulante besøg.
Status: hvis patienten bor alene, kan operationen ikke tilbydes som sammedagskirurgi med mindre patienten kan få en speciel aftale i stand med en pårørende. Dette noteres under Specielle aftaler på side 1a.
Forberedelse: hvis patienten ikke ved opskrivelsen til operation når at tale med anæstesien skal der noteres dato for dette under næste felt opfølgning før indlæggelse / ambulant opfølgning
Opfølgning før indlæggelse / ambulant opfølgning: Her noteres besøg i ambulatoriet før og efter operationen afbudskoder jf. grønt system.
Patienttilstand / Sygeplejehandlinger: specifikke problemer i forbindelse med ambulante besøg, fx sår, yderligere behov for hjælp i hjemmet.
Sygeplejehandlinger: Hvordan har man handlet på patienttilstanden fx beskrivelse af udført sårpleje, bestilt hjemmepleje osv.
Der noteres på arket hver gang, der bestilles prøve og undersøgelse, samt når disse er udført.
Sygeplejeanamnesen skal danne grundlag for et helhedsindtryk af patienten.
Sygeplejeanamnesen og den efterfølgende sygeplejestatus (beskrives senere) kaldes den indledende sygeplejevurdering.
Sygeplejeanamnesen og sygeplejestatus skal være foretaget indenfor 24 timer.
Hvis patienten ikke kan deltage i dataindsamlingen fx på grund af demens, kontaktes nærmeste pårørende, hjemmeplejen eller plejehjemmet. Samtlige rubrikker skal udfyldes for at markere, at der er spurgt til emnet.
For sammedagskirurgiske patienter gælder desuden at Sygeplejeanamnesen og Sygeplejestatus skal være foretages i forbindelse med indlæggelsessamtalen. De punkter der er efterfulgt af * udfyldes af patienten på et specielt dataindsamlingsark der udleveres til de elektive patienter.
De felter der er markeret med A omfatter den første umiddelbare vurdering af patienten og skal være udfyldt inden for de første par timer.
Årsag til indlæggelsen: Her skrives en kort sammenfatning. Fx: Pt. fik smerter i højre ben efter fald på cykel på vej til arbejde…
Antal timer fra skaden er sket til pt. blev indlagt: Dette er væsentligt i det tilfælde, hvor patienten udvikler et tryksår og når der skal foretages observationer i forhold til dehydrering og muskelnedbrydning.
Simpel test til vurdering af hukommelsesfunktion: Denne er en del af vurderingen af om patienten er i risiko for delir og udføres umiddelbart efter patientens ankomst til afdelingen. Spørgsmålene skal integreres i indlæggelsessamtalen, således at patienten ikke oplever sig testet. Samlet giver spørgsmålene et billede af patientens hukommelsesfunktion.
For hvert spørgsmål patienten besvarer korrekt, får han / hun ét point. Summen af point giver en score.
Hvis pt. scorer 7 point eller mere, har pt. ikke nedsat hukommelse.
Hvis pt. scorer 6 point eller mindre, har pt. nedsat hukommelse. Dette sammenholdes med New mobility testen (beskrives senere).
Bevidsthedsniveau, Kognition, Smerter*, Kredsløb*, Respiration*: Her udfyldes både den habituelt og aktuelt tilstand (hhv. venstre og højre afkrydningskolonne)
I det følgende er det den habituelle tilstand der beskrives.
Gastro-intestinalt*: Defæcationshyppighed – her noteres patientens sædvanlige afføringsmønster.
Hud: Specielle hudproblemer – kan være fx psoriasis.
Braden score: (den aktuelle tilstand) Denne anvendes til vurdering af patientens risiko for udvikling af tryk under indlæggelsen. Den foretages på ADL-arket og danner grundlag for valg af trykaflastende madras/pude.
Ernæring*: Ernæringsscreeningen dokumenteres på ernæringsskemaet (se dette).
Søvn / hvile*: Vaner i forhold til søvn og hvile – kan fx være lejring, varme drikke, varme omslag, musik, ro, rummets temperatur.
Kommunikation: I tilfælde af afasi skrives hvilken type: fx impressiv eller ekspressiv afasi.
Vejlednings- / informationsbehov: Her sættes kryds for at vurderingen er foretaget og dokumenteres på vejlednings- og informationsarket.
Psykisk*: Det er kun psykiske tilstande, der har betydning for indlæggelsen, der anføres her. Det kan fx være hvis patienten er i krise, pga. … . Eller fx hvis patienten har dårlige erfaringer fra indgreb under tidligere indlæggelser.
Eksempel på spørgsmål til patienten: Er der noget du synes vi skal tage særligt hensyn til, under indlæggelsen?
Religion*: Det dokumenteres om der skal tages særlige hensyn til patientens religion, fx i forhold til kost, bøn, ritualer.
Eksempel på spørgsmål: Er der noget omkring din religion, som vi skal tage hensyn til under indlæggelsen?
Nuværende / tidligere beskæftigelse*
Eksempel på spørgsmål: Er der noget vedrørende dit arbejde (eller tidligere arbejde) som du mener jeg skal vide noget om, i forhold til din indlæggelse?
Interesser*
Eksempel på spørgsmål: Er der noget i forhold til dine eventuelle interesser som du mener har betydning for din indlæggelse?
Netværk*: Kan fx være: Får hjælp af nabo til indkøb, betaling af regninger eller luftning af hund.
Mobilitet og New mobility test: Ved at vurdere patientens habituelle aktivitetsniveau, sikrer man, at målet for aktivitetsniveauet ved udskrivelsen bliver planlagt på et realistisk grundlag. Målet for ADL funktionen skrives på ADL-arket under ”mål”. New Mobility test scoren anvendes i forbindelse med risikovurderingen for delir.
Helhedsvurdering: Alle tre faktorer – høj alder – lav hukommelse og lavt aktivitetsniveau – gør at patienten er i højrisiko for at udvikle delir. I denne situation anvendes standart plejeplan Delir (link).
Faldtendens: Hos mange af de patienter, der indlægges med en fraktur er dette forårsaget af, at patienten hjemme har faldtendens.
Primær sundhedstjeneste: Noter telefonnummeret på hjemmeplejen.
Vurdering af patientens vejledningsbehov skal sikre:
- At patienten og pårørende informeres så de kan deltage i beslutninger om behandling og pleje i hele forløbet.
- At informationen og vejledningen tilrettelægges ud fra patientens ønsker og forudsætninger.
- At personalet respekterer patientens værdier og overbevisninger.
Vurderingen foretages ved indlæggelsen og første ambulante besøg. Det vurderes specifikt om patientens sprog, syn, hørelse, kognition, alder, uddannelse, værdier, tro, motivation, reaktion, viden, færdigheder og den konkrete sygdom - har indvirkning på patientens vejledningsbehov.
Det beskrives kort hvilke tiltag der skal til for at opfylde patientens vejledningsbehov.
Fx: ”Datteren skal være til stede ved vigtige informationer”, ”Patienten har brug for gentagelser” eller ” tolk”.
Fx: ”Datteren skal være til stede ved vigtige informationer”, ”Patienten har brug for gentagelser” eller ” tolk”.
Patient/pårørende har fået følgende udleveret/gennemgået: Ved afkrydsning anføres det, hvilke skriftlige vejledninger patienten har fået udleveret og gennemgået som understøttelse for den mundtlige information /vejledning.
Gennemgang af den skriftlige vejledning indebærer at hovedpunkterne fremhæves og at man sikrer sig at patienten har forstået informationen (se information til patient og pårørende).
Den mundtlige vejledning beskrives kort på bagsiden af vejledningsarket således at der er mulighed for opfølgning. De fortrykte emner er vigtige at informere om under et patientforløb. Hvis der i forbindelse med vejledningen laves aftaler med patienten er det vigtigt at dokumentere dette de relevante steder.
Sygeplejestatus (Indledende sygeplejevurdering - Sygeplejestatus
Første status foretages inden for 24 timer efter indlæggelsen og kaldes Indledende sygeplejevurdering.
Den udarbejdes på baggrund af sygeplejeanamnesen og indeholder følgende:
- Patientens beskrivelse og opfattelse af årsagen til indlæggelse og sygdom, samt forventninger til plejeforløbet (herunder patientens ressourcer). Årsagen til indlæggelsen skal medtages ved vurdering af behov for forebyggende tiltag ved udskrivelsen.
- De sygeplejeproblemer der skal arbejdes med under indlæggelsen.
- I punktform udfra ovenstående, listes de potentielle og aktuelle sygeplejediagnoser op, der skal arbejdes med under indlæggelsen.
Med aktuelle sygeplejediagnoser menes der de sygeplejeproblemstillinger patienten har, som fx -patienten har tabt 10 kg inden for det sidste ½ år. Denne problemstilling er ikke umiddelbart relevant, når patienten skal gøres klar til operation. Ved at liste problemet op signaleres, at der skal foretages yderligere dataindsamling og udarbejdes sygeplejediagnose, når patienten er opereret.
Potentielle sygeplejediagnoser er risiko diagnoser, som vil forekomme, hvis der ikke gøres forebyggende tiltag - fx risiko for udvikling af tryksår fordi patienten er tungt sengeliggende efter en hofte- og overarmsfraktur.
Endvidere foretages sygeplejestatus ved:
- ændringer i patientens tilstand.
- tværfaglig status
- Se endvidere instruksen ”Statusvurdering”.
- Tværfaglig status: Status foretages af patient, læge, sygeplejerske og fysioterapeut.
Status skal indeholde:
• Hvor langt er patienten i genoptræningsforløbet.
• evt. fastsættelse af udskrivelsesdatoen
• planlægning af hver faggruppes indsats indtil næste status.
Det vurderes, om der er behov for:
• boligændringer, hjælpemidler
• hjemmeplejekonference
• genoptræning
• rehabilitering
Hvis der tages beslutninger på konferencen skrives det på statusarket.
Under status noteres ligeledes resultaterne af de konferenser og samtaler der foretages under indlæggelsen. Fx når der overvejes forskellige muligheder for patientens udskrivelse. Fx hvis der afholdes en hjemmeplejekonference mhp. at vurdere patientens mulighed for at blive plejet i hjemmet.
Udskrivelsen besluttes på baggrund af en tværfaglig vurdering. Dokumenteres på statusarket.
En god udskrivelse er kendetegnet ved at patienten er på forkant med sin egen livssituation, altså en slags ”direktør for sit eget liv”. Dette viser sig ved at patienten til stadighed er vidende om, hvor i indlæggelsesforløbet hun befinder sig og hvilke emner/punkter, der mangler at falde på plads før det næste skridt kan tages i udskrivelsesprocessen.
Udskrivelsen har to fokus:
- De praktiske gøremål som bestilling af hjemmehjælp, kørsel m.m.
- Udskrivelsessamtale (link) med patienten om hvordan de skal forholde sig til, status for behandling og pleje samt hvad patienten kan forvente I den nærmeste fremtid.
De praktiske gøremål i forhold til udskrivelsen.
Følgende skal overvejes ved alle udskrivelser: I denne rubrik afkrydses de punkter der skal overvejes.
Udskrivelsesrapport: I forbindelse med udskrivelsen skriver den plejeansvarlige en udskrivelsesrapport. Når rapporten er faxet til respektive hjemmeplejekontor gemmes den i sygeplejejournalens forlomme.
Følgende skal overvejes ved alle udskrivelser: I denne rubrik afkrydses de punkter der skal overvejes.
Udskrivelsesrapport: I forbindelse med udskrivelsen skriver den plejeansvarlige en udskrivelsesrapport. Når rapporten er faxet til respektive hjemmeplejekontor gemmes den i sygeplejejournalens forlomme.
Derefter vælger man en af følgende:
- Specielt for udskrivelse til eget hjem
- Specielt for overflytning til genoptræning/geriatrisk afdeling
- Specielt for udskrivelse til rehabiliteringsplads
- Specielt for udskrivelse til plejehjem
Udskrivelsessamtalen afholdes så vidt muligt af den plejeansvarlige sygeplejerske/social- og sundhedsassistent.
Dokumenteres på vejledningsarket.
Dokumenteres på vejledningsarket.
I en udskrivelsessamtale er det vigtigt at sortere mellem de emner man mener der skal tales med patienten om. Dette vurderes ud fra det samlede indtryk af patienten. Som inspiration kan du se følgende eksempel på en ”inspirationsliste” (link) til udskrivelse af en hoftealloplastikpatient. Hensigten med listen er at vælge de emner ud som du skønner har relevans for patienten. Det er ikke hensigten, at alle punkterne gennemgås med patienten, det ville være for mange emner at skulle forholde sig til i én samtale.
Eksempler på valg kan være: Du vurderer at din patient har behov for viden om infektionssymptomer da der har været rødme af cicatricen og patienten har været subfebril. Eller at du vil tale med patienten om hvilke tanker han gør sig omkring udskrivelsen og den nærmeste fremtid, da patienten under indlæggelsen har givet udtryk for at være bekymret for at komme hjem.
Eksempler på valg kan være: Du vurderer at din patient har behov for viden om infektionssymptomer da der har været rødme af cicatricen og patienten har været subfebril. Eller at du vil tale med patienten om hvilke tanker han gør sig omkring udskrivelsen og den nærmeste fremtid, da patienten under indlæggelsen har givet udtryk for at være bekymret for at komme hjem.
Udfyldes af sygeplejersken i ambulatoriet, ved det ambulante besøg.
Der er to forskellige ark
Præoperativ forberedelse – Akut indlæggelse / Postoperative observationer
Præoperativ forberedelse – Elektiv kirurgi / Postoperative observationer.
Præoperativ forberedelse – Elektiv kirurgi / Postoperative observationer.
I arket er medtaget hvorvidt der er foretaget journaloptagelse ved forvagt og gennemgang ved bagvagt, idet dette er arbejdsgange, som indgår i den umiddelbare modtagelse og præoperative forberedelse af patienten.
Femoralis kateter anlagt i skadestuen /afdelingen: Tidspunktet for anlæggelsen anvendes til evaluering af smertebehandlingen. har betydning for en optimal smertedækning.
Præoperativ information er givet: Her kvitteres for at patienten har fået information som det står beskrevet i vejledningen ”Præoperativ klargøring - akut operation.”
Patienttilstand / sygeplejehandlinger: Her noteres andet der har med den præoperative forberedelse at gøre.
Ex: patienten skal digitaliseres inden operationen, første dosis er givet, næste gives kl. 22.00.
Femoralis kateter anlagt i skadestuen /afdelingen: Tidspunktet for anlæggelsen anvendes til evaluering af smertebehandlingen. har betydning for en optimal smertedækning.
Præoperativ information er givet: Her kvitteres for at patienten har fået information som det står beskrevet i vejledningen ”Præoperativ klargøring - akut operation.”
Patienttilstand / sygeplejehandlinger: Her noteres andet der har med den præoperative forberedelse at gøre.
Ex: patienten skal digitaliseres inden operationen, første dosis er givet, næste gives kl. 22.00.
Da patienten ikke ses af en læge mellem det ambulante besøg og umiddelbart inden operationen, er der her gjort plads til at der angives om patienten er spurgt ud om de har været syg siden sidste besøg i ambulatoriet. I tilfælde af mellemliggende sygdom noteres dette i lægejournalen. Det samme gælder om ændringer i Cave og ændringer i medicin siden sidst. Inspicere operationsfelt: Patienter der har sår omkring operations området kan under normale omstændigheder ikke opereres, derfor er det oplagt at dette kontrolleres så tidligt i forløbet som muligt dvs af sygeplejersken. Under BT, Puls, Tp og Sat er der indsat en ikke relevant kasse ind da der er taget beslutning om at korttidsindlagte patienter der er i ASA gruppe 1 ikke har behov for at få taget BT og P præoperativt.
Her angives de observationer, der altid skal udføres ved modtagelsen af en nyopereret patient.
Patienttilstand /sygeplejehandlinger: Her noteres fx at der er ordineret 2 portioner blod pga. stort peroperativt blodtab eller ”Vil aftenvagten hilse fru P. fra hendes datter, hun var her for at se til sin mor, mens hun var til operation”.
Patienttilstand /sygeplejehandlinger: Her noteres fx at der er ordineret 2 portioner blod pga. stort peroperativt blodtab eller ”Vil aftenvagten hilse fru P. fra hendes datter, hun var her for at se til sin mor, mens hun var til operation”.
Som ved Akut indlæggelse
Specielt for sammedags-/korttidskirurgi kan dette ark oftest anvendes i stedet for arket.
Specielt for sammedags-/korttidskirurgi kan dette ark oftest anvendes i stedet for arket.
Smerte vurderingen foretages i følge den kliniske retningslinie ”Akutte smerter - pleje og behandling af patient.”
Smerteintensiteten dokumenteres ved hjælp af VAS-score med værdien 0 -10. VAS vurderingen er en her og nu vurdering af patientens smerter, Husk at tilføje H/M for hvile / mobiliseret samt smertekarakter.
Monitorering af smertebehandling: Dette foretages tre gange i døgnet (i begyndelsen af hver vagt). I nattevagten registreres VAS under 3, hvis der vurderes at patienten sover og ikke har synlige tegn på smerter.
Monitorering ved pn-smertebehandling: For at monitorerer effekten af behandlingen er det vigtigt at dokumentere VAS før og efter indgift p.n. smertebehandlingen gentages indtil patientens har VAS under 3 i hvile og VAS under 4 ved mobilisering.
VAS vurderingerne er vigtigt dels for kontinuiteten i smertebehandlingen og anvendes ligeledes til den samlede
vurdering/ justering af smertebehandlingen til gavn for patienten.
Evaluering af samlet smertevurdering og -behandling: Ved den akutte patient vurderes smertebehandlingen en gang i døgnet. Hos patienter i længerevarende smertebehandling vurderes behandlingen med passende intervaller, afhængig af patientens samlede situation. Hyppighed aftales fra gang til gang. Patientens smertescore, smertekarakter og smertebehandling vurderes mhp. fortsat behandling.
Smerteintensiteten dokumenteres ved hjælp af VAS-score med værdien 0 -10. VAS vurderingen er en her og nu vurdering af patientens smerter, Husk at tilføje H/M for hvile / mobiliseret samt smertekarakter.
Monitorering af smertebehandling: Dette foretages tre gange i døgnet (i begyndelsen af hver vagt). I nattevagten registreres VAS under 3, hvis der vurderes at patienten sover og ikke har synlige tegn på smerter.
Monitorering ved pn-smertebehandling: For at monitorerer effekten af behandlingen er det vigtigt at dokumentere VAS før og efter indgift p.n. smertebehandlingen gentages indtil patientens har VAS under 3 i hvile og VAS under 4 ved mobilisering.
VAS vurderingerne er vigtigt dels for kontinuiteten i smertebehandlingen og anvendes ligeledes til den samlede
vurdering/ justering af smertebehandlingen til gavn for patienten.
Evaluering af samlet smertevurdering og -behandling: Ved den akutte patient vurderes smertebehandlingen en gang i døgnet. Hos patienter i længerevarende smertebehandling vurderes behandlingen med passende intervaller, afhængig af patientens samlede situation. Hyppighed aftales fra gang til gang. Patientens smertescore, smertekarakter og smertebehandling vurderes mhp. fortsat behandling.
På bagsiden af smertevurderingsarket findes en plejeplan for patienter med akutte smerter . Den beskriver:
- Hvordan smertevurderingsarket anvendes.
- Nogle væsentlige punkter for smertebehandling.
- Hvordan smertebehandlingen justeres ved smerter.
- Udvalgte bivirkninger til smertebehandlingen.
På vejledningsarket kan noteres at patienten er informeret om ”håndtering af smerter”. Hvad indholdet af denne information skal være kan ses i vejledningen ”Akutte smerter - pleje og behandling af patient.”
Her indsættes det relevante dagskostforslag (findes på intranettet under ”Ernæringshåndbog”), for patienter der har en risikoscore > eller = 3. Kostplanen anvendes som vejledende, idet patientens aktuelle ønsker til mad- og drikkevarer indføjes.
Uddybende ernæringsanamnese: Foretages hos patienter med en risikoscore > eller =3. Den skal sikre et optimalt ernærings- og væskeindtag.
Væskebehov udregnes ved indlæggelsen, ved ændring i patientens vægt og ved evt. temperaturforhøjelse. Se endvidere udredning.
Evaluering: Foretages x 1 dagligt hos nyindlagte patienter og patienter i ernæringsrisiko udfra:
Væskebehov udregnes ved indlæggelsen, ved ændring i patientens vægt og ved evt. temperaturforhøjelse. Se endvidere udredning.
Evaluering: Foretages x 1 dagligt hos nyindlagte patienter og patienter i ernæringsrisiko udfra:
- døgnets væskeindtag / indgift.
- patientens behov for hjælp i spisesituationen.
- hvor patienten spiser sin mad.
- årsager til at patienten spiser og drikker sparsomt.
Ernæringsscreening og monitorering: Der anvendes hospitalets Ernæringsskema.
Ved patienter indlagt i mere end 24 timer foretages primærscreening. Der noteres vægt, BMI og kostordination. Såfremt der svares ja til et af spørgsmålene foretages der sekundær ernæringsscreening (link).
Skønnet vægt vurderes udfra patientens oplysninger om tidligere vægt sammenholdt med oplysninger om evt. vægttab samt en klinisk vurdering. Hvis patienten ikke kan svare for sig skal du vurdere hvad du tror patienten vejer.
Skønnet højde hos sengeliggende patient kan vurderes ved brug af sengens længde eller målebånd.
Ernæringsskemaets anvendelse er nærmere beskrevet i Ernæringsscreening af voksne og brug af Ernæringsskema.
Ved patienter indlagt i mere end 24 timer foretages primærscreening. Der noteres vægt, BMI og kostordination. Såfremt der svares ja til et af spørgsmålene foretages der sekundær ernæringsscreening (link).
Skønnet vægt vurderes udfra patientens oplysninger om tidligere vægt sammenholdt med oplysninger om evt. vægttab samt en klinisk vurdering. Hvis patienten ikke kan svare for sig skal du vurdere hvad du tror patienten vejer.
Skønnet højde hos sengeliggende patient kan vurderes ved brug af sengens længde eller målebånd.
Ernæringsskemaets anvendelse er nærmere beskrevet i Ernæringsscreening af voksne og brug af Ernæringsskema.
Her indsættes den standardiserede mobiliseringsplan der passer til patienten. Hvis en sådan ikke findes laves en individuel mobiliseringsplan.
Det overvejes om der kan ske en fremgang i ADL niveauet, fx om patienten kan overgå til et andet gangredskab.
Det overvejes om der kan ske en fremgang i ADL niveauet, fx om patienten kan overgå til et andet gangredskab.
Der er to forskellige ark
ADL – Akut indlæggelseADL – Elektiv kirurgi.
ADL omfatter: personlig hygiejne, påklædning, mobilisering, toiletbesøg. På arket er endvidere medtaget gangredskab, Braden-score, tryksårsstadium og type af aflastende madras og / eller siddepude.
Arket udfyldes med et X eller med de understregede bogstaver (fx B for Badeværelset).
Hvis det ikke er tilstrækkeligt med X eller forbogstaver, må relevant tekst tilføjes eller der kan oprettes et ark ”Specielle forhold vedr.:” som lægges efter ADL-arket.
Arket udfyldes med et X eller med de understregede bogstaver (fx B for Badeværelset).
Hvis det ikke er tilstrækkeligt med X eller forbogstaver, må relevant tekst tilføjes eller der kan oprettes et ark ”Specielle forhold vedr.:” som lægges efter ADL-arket.
Specielle vaner i forhold til ADL: Her noteres hjælpemidler og vaner som patienten havde forud for indlæggelsen.
Mål: Dette angiver målet for patientens ADL niveau ved udskrivelsen. Målet ved udskrivelsen er ikke nødvendigvis det samme som det endelige mål for patienten. Fx kan målet for en patient med en overarmsfraktur være at patienten udskrives med hjælp til øvre toilette mens det endelige mål er at patienten bliver selvhjulpen. Dette mål nås først efter patienten er udskrevet.
Der foretages dagligt en evaluering af, hvor langt patienten er kommet med genoptræningen for at vurdere, om målet er ved at være nået. Ved langtidsindlagte patienter evalueres en gang ugentlig eller ved ændringer i patientens tilstand.
Mål: Dette angiver målet for patientens ADL niveau ved udskrivelsen. Målet ved udskrivelsen er ikke nødvendigvis det samme som det endelige mål for patienten. Fx kan målet for en patient med en overarmsfraktur være at patienten udskrives med hjælp til øvre toilette mens det endelige mål er at patienten bliver selvhjulpen. Dette mål nås først efter patienten er udskrevet.
Der foretages dagligt en evaluering af, hvor langt patienten er kommet med genoptræningen for at vurdere, om målet er ved at være nået. Ved langtidsindlagte patienter evalueres en gang ugentlig eller ved ændringer i patientens tilstand.
Braden score: Denne findes på bagsiden af ADL-arket og beskriver patientens risiko for udvikling af tryk på huden. Braden score skal foretages inden for de første par timer efter indlæggelsen. Der sættes kryds i de aktuelle felter og den samlede score skrives på ADL-skemaet.
Stadiuminddeling af tryksår: Stadiet identificeres og noteres på ADL-arket. I tilfælde af tryksår udarbejdes en sygeplejediagnose.
Valg af trykaflastning udfra risikoscore eller tryksårsstadie: Braden score og vurdering af evt. tryksår foretages umiddelbart efter indlæggelsen samt 1 gang ugentlig.
Friske og velmobiliserede patienter der er indlagt i kort tid og har en Braden score på 23 lægges på en almindelig madras.
Øvrige patienter får en trykaflastende madras og siddepude udfra en samlet vurdering (jf. skema)
Stadiuminddeling af tryksår: Stadiet identificeres og noteres på ADL-arket. I tilfælde af tryksår udarbejdes en sygeplejediagnose.
Valg af trykaflastning udfra risikoscore eller tryksårsstadie: Braden score og vurdering af evt. tryksår foretages umiddelbart efter indlæggelsen samt 1 gang ugentlig.
Friske og velmobiliserede patienter der er indlagt i kort tid og har en Braden score på 23 lægges på en almindelig madras.
Øvrige patienter får en trykaflastende madras og siddepude udfra en samlet vurdering (jf. skema)
Her skrives dag-, aften- og nattevagternes handlinger samt deres indbyrdes kommunikation.
Her noteres ligeledes meddelelser som fx: patienten skal til frisør, der ligger penge hertil i værdiboksen, eller patienten skal på weekend, bliver hentet kl. 10.00 i morgen, eller der har været medicinsk tilsyn - se lægejournalen.
Hvis en problemstilling går igen flere gange, skal der formuleres en sygeplejediagnose og en plejeplan.
Her noteres ligeledes meddelelser som fx: patienten skal til frisør, der ligger penge hertil i værdiboksen, eller patienten skal på weekend, bliver hentet kl. 10.00 i morgen, eller der har været medicinsk tilsyn - se lægejournalen.
Hvis en problemstilling går igen flere gange, skal der formuleres en sygeplejediagnose og en plejeplan.
På dette registreres temperatur, puls, blodtryk, saturation, 02 L/min, drænproduktion, defækation og døgnurin. Desuden noteres skiftning af:, infusionssæt, venflon og System 22. De forskellige arks geografiske placering afhænger af hvad der er besluttet i afsnittene.
Disse to ark hører sammen.
Hvis patienten har et sygeplejeproblem hvor der ikke er en standartplejeplan udarbejdes der en sygeplejediagnose. En sygeplejediagnose defineres udfra:
Problem
Etiologi (årsag)
Symptom (reaktion)
Ud fra sygeplejediagnosen udarbejdes en plejeplan. Delelementerne i plejeplanen evalueres dagligt. En overordnet evaluering foretages med jævne mellemrum (udfra en på forhånd fastsat dato).
Hvis patienten har et sygeplejeproblem hvor der ikke er en standartplejeplan udarbejdes der en sygeplejediagnose. En sygeplejediagnose defineres udfra:
Problem
Etiologi (årsag)
Symptom (reaktion)
Ud fra sygeplejediagnosen udarbejdes en plejeplan. Delelementerne i plejeplanen evalueres dagligt. En overordnet evaluering foretages med jævne mellemrum (udfra en på forhånd fastsat dato).
Dette ark anvendes, når der på de enkelte ark er behov for supplerende plads til at skrive på. Øverst på arket angives det emne, arket omhandler og arket placeres bag det oprindelige ark.
En døgnrytmeplan hjælper især demente patienter og patienter der viser tegn på udvikling af delir til regelmæssighed i dagligdagen. Disse patienter har i høj grad brug for stabilitet i dagligdagen. Døgnrytmeplanen understøtter personalet i at planlægge udfra samme rytme.
Arket udfyldes sammen med patienten eller dennes pårørende, idet patientens sædvanlige vaner og rutiner indarbejdes i planen.
Dette ark placeres inde hos patienten og da det er en del af sygeplejedokumentationen arkiveres det sammen med denne efter udskrivelsen.
Arket udfyldes sammen med patienten eller dennes pårørende, idet patientens sædvanlige vaner og rutiner indarbejdes i planen.
Dette ark placeres inde hos patienten og da det er en del af sygeplejedokumentationen arkiveres det sammen med denne efter udskrivelsen.
Dette ark anvendes hos patienter med et centralt venekateter.
Forsiden af arket angiver: indikation for CVK, proceduren omkring den praktiske anlæggelse af CVK, tilsyn og pleje af kateter og indstikssted.
Bagsiden af arket er en plejeplan for CVK, og beskriver: forholdsregler for forbindingen, tilsyn og pleje af kateter og indstikssted, seponering af CVK, blodprøvetagning fra CVK.
Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted: Følgende vurderes dagligt: Indstiksstedet palperes og Kontrol af tilbageløb. De øvrige felter udfyldes ved behov.
Notater: Her noteres de handlinger der udføres i forbindelse med evt. symptomer samt andre tiltag, fx seponering af CVK.
Der henvises til tværgående instruks ”Centralt venekateter, anlæggelse og pleje af patienter med”.
Forsiden af arket angiver: indikation for CVK, proceduren omkring den praktiske anlæggelse af CVK, tilsyn og pleje af kateter og indstikssted.
Bagsiden af arket er en plejeplan for CVK, og beskriver: forholdsregler for forbindingen, tilsyn og pleje af kateter og indstikssted, seponering af CVK, blodprøvetagning fra CVK.
Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted: Følgende vurderes dagligt: Indstiksstedet palperes og Kontrol af tilbageløb. De øvrige felter udfyldes ved behov.
Notater: Her noteres de handlinger der udføres i forbindelse med evt. symptomer samt andre tiltag, fx seponering af CVK.
Der henvises til tværgående instruks ”Centralt venekateter, anlæggelse og pleje af patienter med”.
Dette ark anvendes hos patienter med inkontinens og består af en standardiseret sygeplejediagnose/plejeplan.
Sygeplejediagnose arket giver mulighed for at præcisere den type af inkontinens patienten har. Evalueringen dokumenteres på ”Urininkontinens – Evaluering”.
Sygeplejediagnose arket giver mulighed for at præcisere den type af inkontinens patienten har. Evalueringen dokumenteres på ”Urininkontinens – Evaluering”.
Ved behov for yderlig udredning anvendes dette ark. Det indeholder spørgsmål, der dels afdækker patientens problem med inkontinens og dels præciserer, hvilken form for inkontinens, patienten har. Data anvendes til at udarbejde en plejeplan for patientens problem.
Arket består af 2 identiske sider og består af sygeplejediagnose, mål for plejen, plejeplan og observation/behandling.
Ved anvendelse af en iltfugter anvendes dette ark til at kontrollere brugen af fugteren, så som temperatur, påfyldning af vand og udskiftning / rengøring af diverse dele. Der henvises til klinisk retningslinie Iltfugter, elektronisk - anvendelse af.
Vedr. samling af fugter, se illustration.
Vedr. samling af fugter, se illustration.
Sonde - plejeplan - Opstart: , Indivuduel:
, Indivuduel:
Hvis det skønnes at patienten ikke kan opnå tilstrækkelig dækning af sit ernæringsbehov ved peroral indtag anvendes der først plejeplanen "Sondeernæring, opstart af" og derefter "Sondeernæring, individuel"
Hvis patientens under indlæggelsen pludseligt får bevidsthedsforstyrrelser: får ændret bevidsthedsniveau, nedasat evne til at fastholde opmærksomheden, forstyrret tankegang eller svigt af kognitive funktioner kan det dreje sig om en akut delirøs tilstand. Hvis patienten er i delir skal delirplejeplanen tages i brug.
Behandlingen af delir er beskrevet i M-vejledning Ikke abstinensbetinget delir
Som hjælpeværktøj anvendes CAM-test. Se video og læs manual
Behandlingen af delir er beskrevet i M-vejledning Ikke abstinensbetinget delir
Som hjælpeværktøj anvendes CAM-test. Se video og læs manual
For at styrke målet om:
• At patienten oplever omsorg og lindring ved den palliative indsats
• At de pårørende oplever støtte og omsorg i patientens afsluttende livsfase
• At patienten ved ovenstående får en værdig død
anvendes denne plejeplan
REFERENCER
Kommunikationspolitik Bispebjerg Hospital 2005
Patientens møde med sundhedsvæsenet – de mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus Amt 2003.
m.m.
Kommunikationspolitik Bispebjerg Hospital 2005
Patientens møde med sundhedsvæsenet – de mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus Amt 2003.
m.m.
H:S tværgående retningslinie: Indledende sygeplejevurdering, april 2003.
BBH tværgående retningslinie: Identifikation af patientens behov for information og vejledning, april2003.
Informationspolitik- infomation og \ Vejledning af patienter og pårørende, september 2003.
Journalaudit.
H:S tværgående retningslinje Ernæringsscreening af voksne og brug af Ernæringsskema .
H:S tværgående retningslinie: Smertevurdering og smertedokumentation, juni 2003.
BBH tværgående retningslinie: Identifikation af patientens behov for information og vejledning, april2003.
Informationspolitik- infomation og \ Vejledning af patienter og pårørende, september 2003.
Journalaudit.
H:S tværgående retningslinje Ernæringsscreening af voksne og brug af Ernæringsskema .
H:S tværgående retningslinie: Smertevurdering og smertedokumentation, juni 2003.
Akkrediteringsstandard:
Vurdering af patienter (VU)
VU.1.3 Vurderinger afsluttes inden for den tidsfrist hospitalet har
VU.1.4 Resultaterne af vurderingen dokumenteres i patientjournalen
VU.2 Den indledende vurdering af en patient omfatter en vurdering
VU.2.1.4 Den indledende sygeplejevurdering er dokumenteret i patiente
VU.3 Alle patienter revurderes med hensigtsmæssige mellemrum for
Vurdering af patienter (VU)
VU.1.3 Vurderinger afsluttes inden for den tidsfrist hospitalet har
VU.1.4 Resultaterne af vurderingen dokumenteres i patientjournalen
VU.2 Den indledende vurdering af en patient omfatter en vurdering
VU.2.1.4 Den indledende sygeplejevurdering er dokumenteret i patiente
VU.3 Alle patienter revurderes med hensigtsmæssige mellemrum for
Tilføj kommentar