Front
Søg
Sk.stue
Vagt
?
Skriv
PDA
Log ind
Autorating: 
Diktat af udskrivningsnotat/epikrise
Når det besluttes, at en indlagt patient skal udskrives/overflyttes, er det den læge, der tager stilling hertil, der er ansvarlig for, at der dikteres et udskrivningsnotat i journalen. Dette notat vil samtidig blive anvendt som epikrise, og skal derfor overholde de formkrav, der er angivet nedenfor. Ved en evt. genindlæggelse kan man umiddelbart få overblik over det tidligere indlæggelsesforløb, ved at læse udskrivningsnotatet.
Det skal understreges, at udskrivningsnotatet/epikrisen skal udarbejdes ved afslutning af alle indlæggelser, dvs. når patienten udskrives til eget hjem, men også når patienten overflyttes til en anden behandlingsinstitution, hvad enten der er tale om en afdeling inden for Bispebjerg Hospital, eller en institution uden for Bispebjerg Hospital.
IndholdUdskrivningsnotatet/epikrisen skal som udgangspunkt være kortest mulig og kun indeholde relevante oplysninger. Kun oplysninger, der er relevant for den praktiserende læge efter udskrivelse skal anføres. Følgende områder skal altid beskrives kort i udskrivningsnotatet/epikrisen.
- Årsag til indlæggelse, diagnose.
- Evt. operativt indgreb, i almindelighed angives kun navnet herpå og ikke en beskrivelse af det operative indgreb. Kort om det postoperative forløb.
- Resultat af evt. tilsyn. Angives kun såfremt det er relevant for den praktiserende læge.
- Planen efter udskrivning. Herunder i særdeleshed mobilisering og aftalte kontroller.
- Resultat af evt. unormale, relevante blodprøver. Resultatet af normale blodprøver angives ikke.
- Medicinstatus ved udskrivning.
- Den givne information
- Diagnosekode(r). (se Diagnose- og operationskodning )
Udskrivningsnotatet/epikrisen udfærdiges altid i forbindelse med den stuegang, hvor patienten udskrives/overflyttes. Dette gælder uafhængigt af om patienten udskrives/overflyttes samme dag, eller planlægges udskrevet/overflyttet ex. dagen efter. Baggrunden herfor er, at patienten ofte forlader afdelingen den næste dag, uden at blive set af en læge. Det er således den stuegangsgående læges ansvar uafhængig af charge at diktere epikrisen samme dag, som patienten udskrives. Dette gælder naturligvis også, hvis patienten udskrives fra MMO efter en kortvarig indlæggelse. Det er også den stuegangsgående og epikriseskrivende læges opgave, at sikre, at der er udfyldt samtykkeerklæring jf. Videregivelse af helbredsoplysninger .
Såfremt et udskrivningsnotat/epikrise undtagelsesvist ikke er blevet skrevet ved udskrivelsen, er det de til sengeafsnittet tilknyttede overlæger/afdelingslæger (i deres fravær bagvagterne), der har ansvaret for at epikriserne snarest skrives. Dette kan evt. ske ved delegering til en af de andre læger, der er tilknyttet sengeafsnittet.
Sammedagskirurgiske patienter. Se i øvrigt Sammedagskirurgi - operation under én-dagsindlæggelseOperationsnotatet på sammedagskirurgiske patienter skal kunne anvendes som epikrise. Det er derfor den opererende læges ansvar, at operationsnotatet altid har nedenstående struktur
- indikation for operation, herunder diagnose og diagnosekode
- kort og præcis operationsbeskrivelse, herunder angivelse af operationskoden
- præcis plan efter udskrivelsen
Registrering af operationskoderne foretages af den opererende læge på MOA efter samme procedure, som for alle andre operationer
Når patienten udskrives udleveres en kopi af operationsbeskrivelsen
Udsendelse
Udskrivningsnotatet/epikriserne afsendes elektronisk til den praktiserende læge. Dette forudsætter, at der forefindes en underskrevet samtykkeerklæring. Epikrisen underskrives jf. nedenfor. Når epikrisen er underskrevet arkiveres den i journalen. Hvis der ved underskrivelsen findes fejl/udeladelser, tilføjer den underskrivende læge evt. ændringer til epikrisen, og der fremsendes en ny udgave.
Underskrift
Overlægerne, afdelingslægerne og 1. reservelægerne, der er tilknyttet de enkelte sengeafsnit har ansvaret for, at epikriserne dagligt underskrives, så snart de er skrevet af sekretærerne.
Det første ambulante notat vil automatisk blive sendt elektronisk til egen læge som en foreløbig orientering om det planlagte ambulatorieforløb, tilsvarende bliver det sidste ambulante notat i et patientforløb også sendt til egen læge, dvs. det notat hvor patienten afsluttes.
Udarbejdet af: Benn Duus den 11-09-99
Revideret: 01-11-01 / 27-06-05 / 01-04-06 / 01-01-06/22-04-10